Segnalazione Episodi di Maltrattamento, Violenza e Discriminazione

Ruolo/Posizione (se pertinente):

Organizzazione/Ente di riferimento (se presente):

Recapito telefonico:

Indirizzo email:

Nome e Cognome (se noto):

Ruolo/Posizione (es. altra persona assistita, collega, superiore, docente, ecc.):

Organizzazione/Ente di appartenenza (se diverso dalla tua):

Eventuali testimoni (Nome e Cognome, Ruolo/Posizione se noto):

Data dell’episodio:

Ora approssimativa:

Luogo (o contesto) dell’episodio:

Descrizione dettagliata dell’accaduto:

Fornire una descrizione dei fatti osservati o subiti in modo il più possibile preciso. Includere, se possibile, la sequenza di eventi, le parole o i gesti rivolti, eventuali conseguenze immediate, reazioni dei presenti, ecc.

Maltrattamento fisico:
Sì
No
Non certo

Violenza psicologica o verbale:
Sì
No
Non certo

Violenza sessuale:
Sì
No
Non certo

Discriminazione (specificare se razziale, di genere, religiosa, ecc.):
Sì
No
Non certo

Bullismo o cyberbullismo:
Sì
No
Non certo

Altro (specificare):

Qualcuno è già intervenuto? (ad es. un insegnante, un superiore, un collega, forze dell’ordine, operatori sanitari…)

Sono stati presi provvedimenti immediati di tutela? (es. allontanamento, sospensione…)

È stata fatta denuncia o segnalazione ad altre autorità? (specificare autorità o uffici coinvolti)

Eventuali precedenti episodi simili:

Eventuali condizioni di vulnerabilità particolare (minori, disabilità, etc.)

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Sporteventi

Segnalazione Episodi di Maltrattamento, Violenza e Discriminazione

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